厚生労働省の「介護保険制度における福祉用具貸与・販売種目のあり方検討会」の構成員をしている。
とりあえず忘備録として、議事要旨から自分の発言部分だけメモしておく。適宜、リンクなどを追加したい。
(2022.11.14 第５回と第6回分を追加）
【第１回】
この回では、2021年度の財務省建議における福祉用具の「貸与から販売」の議論および2022年度の財政審での議論における福祉用具の「貸与のみのケースにおける介護報酬引下げ」の議論について発言した。
○安藤委員
よろしくお願いします。
私からは２点あります。１点目は昨年度の財政審の建議における「貸与から販売」という議論について、２点目は今年度の財政審の指摘に出てきた「貸与のみのケースにおける介護報酬引下げ」の話についてです。
まず１点目ですが、介護保険を考えるときは、「介護ニーズに応じて発生する介護費用に対する保険」という視点も重要だと考えております。つまり、金銭的・経済的なリスクに対する公的保険でもあるという視点です。その観点からすると、貸与から販売になることによって、要介護者あるいは家族の経済的な負担がどのぐらい変わるのか、どのぐらい重くなり得るのかということに関しての議論や、その議論のベースとなる情報が必要だと考えます。今の時点では、このような議論や情報があまりありません。ケアマネへのアンケートなどはありますが、実際の世帯の金銭的・経済的負担がどうなり得るのかがわかりません。そもそも、貸与から販売をどういう形で行うかという具体的議論はまだ行われていないこともありますが、この金銭的・経済的負担に関しての情報がないとなかなか議論がしづらいと思います。
なぜこういう議論が重要かというと、例えば、もし貸与から販売になることによって自己負担増となる世帯が増えた場合、低所得世帯や、自己負担割合のボーダーを少し超えたあたりの、所得に対して相対的に自己負担が高い世帯などの福祉用具利用の抑制が懸念されるからです。また、ある程度所得がある世帯にしても、年金生活者でそこまで所得が高くない中で、介護のためのいろいろな追加支出が必要となっている世帯もあります。したがって、たとえ福祉用具を購入できる場合でも、それが高額な場合は、他の消費を減らす形で生活を切り詰める可能性もあります。この場合、たとえ結果的に福祉用具に適切にアクセスできた場合でも、それはそれで介護保険の一つの目的である金銭的・経済的リスクへの対応という側面が弱まっていることになります。この辺りをきちんと検証する必要があると思います。
先ほど健保連の幸野さんが給付と負担ということをおっしゃっていましたし、私も財政学の研究者としてそういう議論はよく分かります。一方で、現実の負担というのは介護保険の中だけで完結するものではありません。例えば負担が被保険者から要介護者世帯に移るという形になる可能性もあるわけです。仮に販売に移行することによって要介護者世帯の自己負担が重くなった場合、介護保険の給付や税・保険料としては抑制が可能になったとしても、その代わり、要介護者世帯の自己負担が高くなることになります。また、福祉用具でそういう可能性があるかはわかりませんが、例えば福祉用具に対応した民間介護保険が出てきて、その市場が拡大し、世帯としては民間保険料をより払うようになる可能性もあります。これらの場合、社会全体で見れば負担水準はあまり変わらないということになる可能性もあります。このように、公的介護保険だけでなく、社会全体を含めて給付と負担を考えていく必要もあると思います。
次に２点目ですが、福祉用具だけの場合に報酬を引き下げるというアイデアはあり得るとも思うのですが、一つ考えられるのは、「福祉用具ではなく居宅サービスにしよう」とか「福祉用具だけではなくて居宅サービスもつけよう」という形のインセンティブが、利用者のニーズとは関係ないところで生じる可能性があることです。それが利用者にとってよいかどうかはともかく、介護報酬による誘導が働いてしまう可能性があります。そして、そういうことが起こると、数年後に財政審にそれを指摘され、また変更を検討しなければならない、みたいな話になってしまう可能性もあります。介護報酬の段差をつけるという話はもちろんありうると思いますが、目先の介護報酬引下げで財政負担を下げようとする場合も、それが利用者さんやケアマネさんや介護事業所による全体のケアパッケージづくりにどういう影響を与えるか、意図せざる結果を生まないかということも重要な論点ではないかと思いました。
以上２点です。
【第２回】
この回では、第一に、貸与と購入における自己負担のあり方の違いについて発言した。ここでは、購入の場合の分割払いという選択肢もあり（実際にそのような運用がなされている）、その点について言及すべきであった。
第二に、前回でも言及した財政審の「貸与と購入の費用比較」の資料について、発言した。「この議論の本質的な部分は、貸与か販売かではなく、福祉用具貸与のみの利用の場合にケアマネや相談員を入れるかどうか」という趣旨の発言をした。
○安藤構成員
私は、５の「経済的負担」に関して２つコメントがあります。第一に、１点目の「長期利用者の場合には貸与より購入の方が安くすむ」について、一括払いか分割払いか、つまり一括で購入するか貸与で少しずつ払うかという違いがあります。一括購入の場合、一時点で払わなければならないお金が多いので、例えば年金生活者では使用控え・購入控えの可能性も考えられると思います。同じ支払い金額でも、１回で10万円払うのと３年かけて10万払うのは違うので、そこは注意が必要と思います。
第二に、２点目の「経済的な負担の観点から貸与・購入の選択を可能にする」に関しては、これは「3.福祉用具の使用に関するモニタリング・メンテナンス等」や「4.介護支援専門員による支援」とも関わってくると思いますが、この論点の本質は、少なくとも財政審の「貸与と購入の費用比較」の資料を見る限り、貸与か販売かというよりも、むしろケアマネや福祉用具専門相談員ありかなしかということだと思います。財政審の費用比較においてあれだけコストが違うのは、結局その部分であり、もし貸与でも販売でもケアマネジメントに係る費用を同じようにつけるのであれば、財政審あるいは財務省としては、むしろこの議論をする意味はないということになる可能性もあるかと思います。つまり、この議論の本質的な部分は、貸与か販売かではなく、福祉用具貸与のみの利用の場合にケアマネや相談員を入れるかどうかというところなのかもしれません。
その観点からすると、今の制度では、何らかの介護や支援が必要な人が福祉用具の貸与サービスだけを使う場合に、それでもケアマネや福祉用具の相談員から一定の人的サポートを受けられるというメリットがあることを認識する必要があります。この人的サポートがなくなった場合、例えば本人や家族の経済的・身体的・精神的負担の増加にもつながる可能性もあります。その部分を無視して、単純に介護保険の目に見えるコストだけで、「ここに無駄があって、この無駄を削減しても誰も困らない」という形の議論に誘導するのはやや印象操作だと思います。
ですので、福祉用具のみを利用している要支援者・要介護者にも一定程度の人的サポートがあるという今の仕組みがあり、かつ国も孤独・孤立対策を別途進めている状況で、貸与から販売へのシフトという名の下で、ケアが必要な人に対する孤立・孤独対策という側面も有していたケアサービスを削るという流れにはなってほしくはないと思います。以上です。
【第３回】
この回では、第一に、参考資料として提示された「自己負担シミュレーション」が非常に理解が難しい資料であり、これに基づいた議論は困難では、という発言をした。
第二に、財政審から新しく出てきた資料に関連して、「福祉用具単独の場合に介護報酬を下げる」というアイデアのデメリットについて発言した。
○安藤構成員
私は論点５について１点、論点４について１点コメントがあります。
まず論点５です。今回、自己負担に関して，参考資料１－２で、16ページから19ページにかけてシミュレーションを出していただいています。正直、これをどう見たらいいのかよく分かりません。自己負担はどうなるという大事な問題を議論するときに、いろいろデータがない中、苦労されたというのは分かるのですが、これに基づいて議論を深めるというのは正直厳しい、というのが率直な感想です。
ですので、利用の仕方が貸与から購入に変わるときに利用者の自己負担はどうなるのかという議論をする準備は、正直、まだほとんどできていない状態ではないかというのが、少なくともこのシミュレーションを見た感想です。実際、本日この場でこのシミュレーションの議論がこれまで出てこないというのが、これをどう見たらいいのか分からないということを反映しているのではないかと感じました。
次に論点４です。これは貸与か購入かという議論に合致する論点なのか分からないですが、居宅介護支援費をどうするかという議論で、例えば財政審の新しい資料を見ても、報酬引下げという話が出てきています。
前回指摘したように、報酬の段差をつけると、事務的な負担もありますし、ケアマネに、ニーズとは関係ないところで、他のサービスもつけて報酬算定を変えようというインセンティブを与える可能性があります。あるいは、そもそも福祉用具単独の人の場合に報酬が低くなるのであれば、うちはそういうのはやめようというケアマネがでてきて、ケアマネにアクセスしやすい人としづらい人が出てくる、という事態が生じる可能性もあります。例えば、居宅介護サービスについて、人が家に来るのは嫌だけれども貸与だけ使いたい人がいたとしても、この人は貸与だけなのか、ならば報酬が下がるからやめておこう、ということが生じる可能性もあります。それをどう考えるかは、この検討会の範疇かは分かりませんが、必要だと思いました。
また財政審の資料にあるように、福祉用具貸与のみのケアプランは6.1％です。この6.1％について報酬単価を下げるといっても、大して下げられないでしょうから、そうすると財政抑制効果としても大したことにならない可能性もあります。にもかかわらず、事務負担がやたらと増えたり、ケアマネや事業所に変なインセンティブを与えたりするのはどうでしょうか。ちょっとした抑制・削減のために、いろいろなところに余波が生じることにならないか、と懸念します。
【第４回】
この回は、「同一種目の福祉用具の複数利用・多数利用」について、一律に上限設定をするという案は望ましくない、という指摘をした。
私は福祉用具利用そのものについては詳しくなく、それについての踏み込んだ発言はこれまで控えてきた。だが、提示された統計データの解釈として正しいとは思えない議論が出てきたため、急遽発言することにした。
この件については、訪問診療に携わる友人の医師から、福祉用具の上限設定という方向性に危機感を感じるという趣旨のSNSでの医師や介護業界の人々のやり取りを紹介してもらうなど、個人的なレベルで反響と学びがあった。
○安藤構成員
よろしくお願いします。私は２の（１）と（２）について、１点だけコメントします。
これまで何人かの方が議論されていますが、手すりやスロープの数の上限を設定することに関しては、私は慎重に考えるべきだと思います。
なぜかというと、参考資料１の14ページにデータが載っていますが、例えば手すりであれば11個以上貸与は7,402人で0.6％、スロープであれば11個以上貸与は235人で0.1％と記載されているわけですが、そもそも、利用者数が少ないイコール無駄遣いというわけでは当然ないわけですし、レアなニーズがあってそうなっていると解釈できます。手すりであれば、特に退院初期は動線上にたくさんつけなければならないとか、スロープであれば、家の事情でがたがたしているところが多くて結果的にこうなったというケースもあるはずです。そこを一律に、10個以下にしましょう、としてしまうと、例えば11個以上必要な人にとっては非常に不便な事態を招く可能性もあり、あと１個２個あればというところで不合理にもサービス提供がちゃんとできないという残念なことも起こり得るわけですし、保険としての機能も果たせないということにもなります。
また財政的に考えても、例えば福祉用具12個、13個を10個に利用抑制しましたといっても、対象となる人数もそんなに多くなく、大きな財政的インパクトもないわけです。そんなに大きな財政抑制効果もないのに、ニーズを抑制する形で事前に上限設定して利用を抑制しようという発想は慎重に考えるべきだと思います。
ではどうしたらいいのかというと、これもいろいろなお話がありましたが、モニタリングなどの事後チェックは必要に応じてきちんとしていくことはやはり重要だと思います。本来、ケアマネ、PT・OT、リハの専門家、福祉用具の相談員など、いろいろな人がチームを組んで効果的で適切な福祉用具活用を模索するというもう少しポジティブな話をどんどんしていくべきで、その先に、事後的なモニタリングもしっかりして不適切事例を抑制するという議論があるのが筋かと思います。ですので、事前に数を一律に制限するという発想は、財政的な観点からも保険給付の効果という観点からもあまり筋がよい話ではないというのが私の意見です。
以上です。
【第５回】
○安藤構成員
よろしくお願いします。
私からも３点あります。
1点目は、13ページ目の「福祉用具貸与における同一種目の複数個支給等について」の２つ目の丸ポツについてです。こちらは私の発言を基に書いていただいていると思うのですが、よく分からない書きぶりになっているので修正が必要だと思います。まず、「一方、同一種目で複数個支給されているケースは全体の割合でいうと僅かであり」とありますが、複数個というのは２個からであり、その割合は「僅か」ではないです。私の趣旨としては、より多く支給されているケースです。ですので、「複数個支給されているケース」というのは、「多く支給されているケース」のような形に変更していただきたいです。
またその次の文章で、「一律な規制により特殊なニーズに対応できなくなり」とありますが、趣旨としては、「全体の割合でいうと僅かであり、僅かであるということは、特殊なニーズに対応しているケースが多いと考えられる」ということです。つまり、「全体の割合でいうと僅かであり、それらは特殊なニーズに対応しているケースと考えられ、一律の規制によってそのようなニーズに対応できなくなってしまう」ということです。そういう書きぶりに変えていただきたいです。
またこの文章において、「不測な自体」とありますが、まず、「自体」はタイプミスです。さらに、不測というよりも、むしろ測れるわけです。突然予想していなかったことが起こるというわけではなく、むしろはっきりと予想される形で、利用者にとって事態の悪化を招く可能性があるということです。ですので、そこは「不測」という言葉でごまかすのでなくて、「こういうことをすると、利用者にとって事態の悪化が起こり得る」という書き方に変更していただきたいです。以上が１点目です。
２点目は、17ページの「選択制を可能とする場合の貸与・販売の考え方」についてです。そもそもこの箇所全体が踏み込み過ぎではないかという意見が出ていて、私もそこは同意するのですが、１点、こういう議論をするにしても、私が指摘してきたけれども、ここに書かれていないことがあります。それは、そもそも貸与から販売にしたときに、自己負担がどうなるかが見えないということです。これが見えないと議論が難しく、まずそこをちゃんと検証することが第一歩だと思うので、そういう文言を入れていただきたいと思います。自己負担がどうなるかについてのわかりやすい検証があってはじめて、貸与から販売へということについて検討できると思います。いまの文言だと、「本検討会での検討の結果、歩行補助つえや固定用スロープなどの貸与・販売の選択制を始めるべきと考えられる」とも読めます。そもそもこういう具体的な議論はできていないということをごまかすべきではないというので、そこはきちんと入れていただきたいです。
そもそも負担について、これまでは議論していなくて、議論しなければいけないというところで止まっているということをきちんと示さないと、「本検討会では、きちんと議論して、それを踏まえてこういう提案をするのだ」と読まれかねないと思いました。
３点目は、18ページの「見直しの内容」の「複数個支給における考え方の整理」というところです。ここも同じような意見がありましたが、そんなに議論もしていないのに、いきなりこれが来ると、やや唐突ですし、かつ「複数個支給」となると「２個以上」なので、果たしてそういう議論をしたのかなと。せめて「適切な支給量についての考え方の整理」といった形の書きぶりにしたほうがいいと思います。ここは少し誘導的な感じがしてしまいます。「複数個支給における考え方の整理」と言うと、メッセージとしては、複数個つまり２個以上というのはどうなのだという意見があり、それを考えなければいけない、というふうに読め、かつ、それを検討会としても共有していると見えてしまいます。もう少し一般的・中立的に、適切な支給量についての考え方の整理が必要だ、という表現にしていただきたいと思いました。
以上です。
【第6回】
○安藤構成員
よろしくお願いします。
私は２点あります。１点目は、小野木構成員が指摘していただいた部分と同じですが、資料２の７ページ「（慎重な検討を求めるもの）」の１つ目のポツです。同じ趣旨なのですが、ケアマネジャー分を除いて貸与と販売を考えるということについて、どういう表現にすべきかというのはこの段階で分からないところがありますが、きちんと入れていただきたいと思いました。
それに関連して、「経済的負担が少ない」とありますが、経済的負担というのは誰の負担なのか、つまり、本人か、国か、自治体か、この文章では分からないと思いました。趣旨としては経済的・財政的負担と書いて問題ないと思います。なので、本人にとっての、というのもあるかもしれないですが、国や自治体の財政面から見ても、この会議が立ち上がった一つのきっかけでもある財政審の資料での指摘にもケアマネ分の費用の話が入っていたわけですが、そうではなく純粋に販売か貸与かということを考えると、経済的・財政的負担がどうなるかは、分からないままだと思います。ですので、そういうことをここの部分に盛り込んでいただきたいと思いました。
これと同じところですけれども、資料３のページ２のほうでも同じ文言が入っているのですが、ここも個人的には経済的というのに加えて財政的というのも入れていただきたいと思います。これが１点目です。
２点目は、資料２の14ページの一番下「同一種目の複数個支給等について」のところです。趣旨としては私が念頭に置いていたのとちょっと違うようにも捉えられるかなと思ったので、細かいところなのですが、少し文言を修正していただきたいところがあります。「一方、同一種目で多く支給されているケースは全体の割合では僅かであり、特殊なニーズに対応しているケースと考えられ」とあるのですけれども、「特殊なニーズに対応しているケースも含むと考えられ」としていただきたい。その１個上の丸ポツだと「極端に多い」となっていて、下のところでは「極端に」というのは除かれているわけなので、複数個で多く支給されているというのが全部特殊なニーズで、非常に特殊な、ニッチなものなのだという印象を受けるので、「そういったものも含むと考えられる」と変えていただきたい。
あとは、これは日本語の問題ですけれども、その後に「一律な規制によって利用者の必要なニーズに対応できなくなってしまい」と書かれていますが、ニーズというのは「必要」という意味なので、同じ言葉が２つ続いているので、「必要な」というのを削除していいのではないかと思います。
この点に関しては資料３のＰ４の一番下が対応しているところですけれども、ここは要約になっていて、この要約も趣旨が誤解されかねないので、変更していただきたいです。資料３の４ページの最後の丸ポツの２行目「複数個支給で満たすことができる特殊なニーズへの対応が困難になる可能性に懸念を示す」と書かれているのですが、これだと複数個支給で満たすものというのは全部特殊なニーズだという解釈も成り立ってしまうので、ここは「特殊な」という言葉を削除していただきたいと思います。
以上になります。
○安藤構成員
この点は、私も前回あまりきちんと考えていられなかったのですけれども、全体の経緯から見ますと、今回の参考資料１の８ページにある財政審の資料「ケアマネジメントの利用者負担の導入等」というところで、貸与から販売という話と、そこで考慮されているケアマネに関わる給付費というのが当初ごっちゃになっていて、結局、この話は何回かこの会議の中でも議論が出たと思うのですが、そこについての言及がないなと思いました。ではどうやって反映すべきなのかということを少し考えていたところです。小野木構成員から似たようなことに関して御指摘があったので、私も、というところで、そこは今からできる概念整理を少ししていただけるとありがたいと思います。
○安藤構成員
その点に関して、１点だけですけれども、おっしゃるとおり、シミュレーションするというのは大変ですが、少なくとも財政審資料、つまり参考資料１のＰ８のこの部分に関しては、そもそも貸与と販売という議論とケアマネに係る給付費という議論が一緒くたになっており、そこは分けなければいけないというのは、シミュレーションとは関係なく議論できる話だと思います。ここは後出しというか、前回のドラフトできちんと見つけられていなかったのですが、ちょっと整理していただきたいと思います。よろしくお願いします。